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Tratamiento Asequible

Conocer la cobertura del seguro

Conocer la cobertura del seguroAunque es imprescindible tener un seguro médico, ciertamente puede complicar las decisiones que uno debe tomar a la hora de buscar un tratamiento de fertilidad.

En Reproductive Medicine Associates of Connecticut facilitamos la toma de esas decisiones ayudando a nuestros pacientes a que determinen, junto con la aseguradora, las prestaciones de que gozan y los gastos que no están cubiertos (si los hay). Además, repasamos con ellos los pormenores del condicionado para ver qué tratamientos de fertilidad cubre. 

Es muy importante que el paciente conozca con detalle las prestaciones de su seguro para desenvolverse con confianza y sin trabas. Lo primero es estudiar qué requisitos exige la póliza para cubrir los tratamientos de fertilidad y cuáles son los servicios que no cubre, solicitando a la aseguradora todas las aclaraciones que resulten necesarias. 

También es fundamental que la pareja acuda con toda la información relativa al seguro médico de cada uno, ya que muchas veces nos encontramos con que el marido (o pareja) de la paciente dispone de su propio seguro con condiciones distintas.

Desde el primer momento asesoramos e informamos a nuestros pacientes sobre los tipos de seguro médico,  la cobertura de los tratamientos de fertilidad y los últimos avances de la legislación en materia de cobertura mínima obligatoria para el diagnóstico y el tratamiento de la esterilidad. 

Tipos de seguro médico


HMO (Health Maintenance Organization) – Estos seguros normalmente sólo ofrecen prestaciones dentro de su red de entidades asociadas y suelen exigir derivaciones y autorizaciones para todos los servicios cubiertos. Si el marido o pareja de la paciente está asegurado con el mismo HMO, también él necesita derivaciones y autorizaciones para recibir asistencia.

POS (Point of Service) – Estos seguros ofrecen prestaciones tanto dentro como fuera de su red asociada. La mayoría de seguros de tipo POS exigen derivaciones o autorizaciones sólo para las prestaciones máximas y los gastos no reembolsables son más bajos. Sin la derivación, es posible que haya un gasto deducible para servicios externos a la red asociada y que sea más alto el copago. Normalmente se necesita autorización para todos los tratamientos de reproducción asistida. Si el marido o pareja de la paciente está asegurado con el mismo seguro POS, también él necesita derivaciones y autorizaciones para recibir asistencia.

PPO (Preferred Provider Organization) – Estos seguros no suelen exigir derivaciones ni autorizaciones para los tratamientos de fertilidad, pero conviene comprobarlo con la aseguradora ya que algunos sí piden que se les comuniquen los servicios o ciclos. Si su seguro PPO cubre la FIV, para no pagar el ciclo por adelantado tendrá que presentar una carta de predeterminación de la aseguradora, confirmando que tiene la prestación cubierta.

Consejos sobre la cobertura del seguro

A la hora de informarse sobre la cobertura del seguro médico, conviene ir más allá de una simple llamada telefónica a la aseguradora. Si uno llama y pregunta por un servicio asistencial concreto, corre el riesgo de que le informen mal. 

Por eso recomendamos encarecidamente a todos nuestros pacientes que soliciten a la aseguradora una carta de predeterminación o un documento análogo que detalle exactamente cuáles son las prestaciones cubiertas y qué requisitos se imponen para cada una. Este documento constituye la herramienta más útil si posteriormente hay que presentar alegaciones o reclamar un pago. 

Es buena idea establecer un punto de contacto con un responsable de la aseguradora para facilitar el seguimiento del proceso. Conviene también llevar un registro de todas las conversaciones mantenidas por teléfono con la compañía, anotando la fecha, la hora y el nombre de la persona con quien hemos hablado. 

Las preguntas más importantes que tenemos que resolver con la aseguradora son: 

  • ¿Qué procedimiento hay que seguir para comprobar que el tratamiento efectivamente está cubierto? Por ejemplo, ¿hay que pedir por separado las derivaciones o autorizaciones de cada consulta, análisis de sangre, ecografía u otra intervención?
  • ¿Qué condiciones hay que reunir para acogerse a las prestaciones de esterilidad? (Por ejemplo, intentos anteriores, número de inseminación intrauterina antes de pasar a la fecundación in vitro)
  • ¿Hay un máximo de dinero para el tratamiento de la esterilidad? En ese caso, ¿cuál es el máximo y de cuánto se ha dispuesto hasta la fecha?
  • ¿Hay un límite de intentos para la inseminación intrauterina (IIU)?
  • ¿Hay un límite de intentos para la fecundación in vitro (FIV)?
  • ¿Cubre el seguro la medicación?
  • ¿Hay un seguro aparte para la medicación?
  • ¿Las recetas las tiene que surtir una farmacia determinada?
  • ¿Hay un teléfono especial para informarse de los medicamentos que están cubiertos? 
  • ¿Se necesita autorización previa para la medicación?

Glosario de seguros médicos

Derivación (referral): número de autorización que tramita el médico de atención primaria o el ginecólogo para derivar a la paciente a un especialista. La paciente debe responsabilizarse de obtener la derivación. El nombre de un especialista escrito en un papel de recetas no constituye una derivación. La aseguradora le informará del procedimiento de derivaciones que sigue. 

Autorización (authorization): número que emite la aseguradora para autorizar que el paciente reciba un servicio o un medicamento. Algunas aseguradoras exigen que sea el paciente quien la obtenga, mientras que otras exigen que la tramite el especialista. 

Precertificación (pre-certification): número emitido por la aseguradora para una intervención quirúrgica o ambulatoria. 

Carta de predeterminación (pre-determination letter): documento mediante el cual la aseguradora confirma que cubrirá la consulta o tratamiento.

Consulte la lista de aseguradoras que trabajan con RMACT. 

Para más información sobre la cobertura del tratamiento de fertilidad y los costes asociados, contacte con nosotros.